EK-IV

FÜMİGASYON TUTANAĞI

No :.................                                                                                                                     Tarih      :......./..../200

                                                                                                                                             Kayıt No:...................

Fümigasyonu Yaptıran Firma      :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fümigasyonun Yapıldığı Yer      :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fümigasyon Şekli :        Çadıraltı :                    Oda :                 Konteynır :              No :. . . . . . .

Operasyon Adedi                            :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ürünün Cinsi                                              Kontrol No                                     Ambalaj Adedi ..............

Ürünün Miktarı (Kg)                          :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ambalaj Şekli ve Markası                  :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

İlaçlanan hacim (m3) :........            Fümigasyon sıcaklığı(C):... .......             Fümigasyon dozu:……..

Kullanılan Fümigantın Cinsi           :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fümigantın miktarı                              : . . . . . . . . . . g,     . . . . . . . . . . ..     Kutu ( Tüp- tablet )..........

Firmaca karşılanan Füm. Miktarı   :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapanış                  günü:. . . . . . . . …                Saati:. . . . . . . . . .

Açılış     günü:. . . . . . . . . ..                 Saati:. . . . . . . . . .

Ne maksatla yapıldığı :                   İstek:                Zararlı:                       Adı ...................................

Fümigasyonu yapan elemanların:

Adı ve Soyadı :                                                   Adı ve Soyadı :

İmzası             :                                                     İmzası             :

Belge No         :                                                    Belge No         :

                Yukarıda nitelikleri belirtilen zirai fümigasyonla ilgili emniyet tedbirlerinin alınacağını, ilaçlamanın yapıldığı yere kimsenin yaklaştırılmayacağını ve olabilecek herhangi bir hasarın firmamızca tazmin edileceğini taahhüt ederim.

                                                                                                                                         Firma Sorumlusu

                                                                                                                                              Adı ve Soyadı

                                                                                                                                                   İmzası

Fümigasyonun hizmet bedeli            : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       

Nakliye bedeli                                      : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       

Belge bedeli (.............................)        : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       

İlaç bedeli                                             : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       

İlaç fiyat farkı                                       : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       

KDV %.........                                        : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       

Tahsil edilecek TOPLAM                  : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .