ZİRAİ KARANTİNA MÜDÜRLÜĞÜNE
İSTANBUL


                Aşağıdaki nitelikleri yazılı bitkilerin, bitki parçalarının muayenesiyle, gerekli belgenin
         verilmesini arz ederim.

( İmza - Kaşe )             




GİDEN BİTKİYE AİT BİLGİ
Gönderenin adı ve adresi:.............................................................................
 .............................................................................
Alacak olanın adı ve adresi:.............................................................................
  .............................................................................
Bitkinin Cins, Nev'i ve Çeşidi:.............................................................................
Miktarı:.............................................................................
Ambalaj şekli ve Markası:.............................................................................
Gideceği Ülke ve giriş yeri:.............................................................................
Menşei ( Memleket ve Yer ):.............................................................................
Taşıma Aracı:.............................................................................
Çıkış Gümrüğü:.............................................................................
Bitki Sağlık Sertifikası No'su:.......................................    Tarihi : ...../...../..........
Çıkış Beyannamesi Tarih-No:.......................................    Tarihi : ...../...../..........


İADE EDİLEN BİTKİYE AİT BİLGİ
Geri Dönüş Tarihi:.............................................................................
Bitkinin Cinsi:.............................................................................
Miktarı:.............................................................................
Ambalaj Şekli ve Markası:.............................................................................
Geldiği Ülke:.............................................................................
Taşıma Aracı:.............................................................................
İade Nedeni:.............................................................................
Giriş Gümrüğü:.............................................................................
Giriş Beyannamesi Tarih-No:.......................................    Tarihi : ...../...../..........