ZİRAİ KARANTİNA MÜDÜRLÜĞÜNE
İSTANBUL


    Tarih : ...... / ...... / .............


                Aşağıdaki nitelikleri yazılı bitkilerin, bitki parçalarının muayenesiyle, gerekli belgenin
         verilmesini arz ederim.

( İmza - Kaşe )             




Adı ve Adresi : .............................................................................................................

...................................................................................................................................

GELEN BİTKİYE AİT BİLGİ

Permi No:.........................     Permi tarihi : ..... / ..... / ...........
Kontrol Belgesi:.................................     Tarihi : ..... / ..... / ...........
Fatura No:.................................     Tarihi : ..... / ..... / ...........
Gönderenin adı ve adresi:.............................................................................
  .............................................................................
Alacak olanın adı ve adresi:.............................................................................
  .............................................................................
Bitkinin Cins, Çeşidi ve GTİP:.............................................................................
Miktarı:.............................................................................
Ambalaj adedi ve Şekilleri:.............................................................................
Markası:.............................................................................
Menşei ( Memleket ve Yer ):.............................................................................
Hangi amaçla getirildiği:.............................................................................
Hangi taşıtla getirileceği:.............................................................................
Özet Beyanname No' su:.......................................    Tarihi : ...../...../..........