ZİRAİ KARANTİNA MÜDÜRLÜĞÜNE
İSTANBUL


Tarih : ...... / ...... / .............



Türkiye’ ye getirmek istediğimiz aşağıda nitelikleri yazılı bitkiler için, özel şartlara
uymak kaydıyla bitki ithal permisinin verilmesini arz ederim.

( İmza - Kaşe )             




Adı ve Adresi : ...............................................................................................................

.....................................................................................................................................
GETİRİLECEK BİTKİYE AİT BİLGİ
Gönderenin adı ve adresi:.............................................................................
  .............................................................................
Alacak olanın adı ve adresi:.............................................................................
  .............................................................................
Bitkinin Cins, Nev'i ve Çeşidi:.............................................................................
Latince Adı ile:.............................................................................
Miktarı:.............................................................................
Ambalaj Şekli:.............................................................................
Markası:.............................................................................
Menşei ( Memleket ve Yer ):.............................................................................
Hangi amaçla getirildiği:.............................................................................
Hangi taşıtla getirileceği:.............................................................................
Giriş gümrüğü:.............................................................................